アンケート

答えて貰おう! メルリックスのアンケート お答えいただくと図書カード500円分を贈呈!

私立医歯学部入試において、小論文及び面接試験を受験された方は下記のアンケートにお答えください。該当するすべての項目に詳細にお答えいただいた方には、1校につき500円分の図書カードをお送りいたします。

お寄せいただいた情報は医歯学部受験の貴重なデータとして活用させていただきます。また、氏名・住所等の個人データに関しましては、一切公表しないことをお約束いたします(プライバシーポリシーについて)。尚、郵送でのアンケート送付も受付けております。

※印は必ずご記入ください

個人情報

※印は必ずご記入ください

お名前

※必須

※(全角20文字まで)例 田中

※(全角20文字まで)例 太郎

お名前(フリガナ)

※必須

※(全角20文字まで)例 タナカ

※(全角20文字まで)例 タロウ

メールアドレス

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※半角英数字にてご入力してください。例)sample@melurix.co.jp

郵便番号

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※半角英数字にてご入力してください。例)150-0031

※郵便番号を入力することで、住所の一部を自動で入力することができます

住所

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※全角(英字・数字・ハイフンは半角英数字)にてご入力ください。例)東京都渋谷区桜丘町6-2

電話番号

※必須

※半角数字にてご入力してください。例)03-5428-2141

出身高校

※必須

※英字・数字・ハイフンは半角英数字にてご入力ください。例)私立メルリックス高校

学年

※必須

受験情報

受験大学

※必須

受験日:(西暦)20

試験方法

※必須

小論文

上記で「有」とお答えいただいた方は下記を全て記入してください

試験時間:

テーマ:

添付資料:

なしの場合は「なし」と記入してください

適性検査
  • 有(

上記で「有」とお答えいただいた方は下記を全て記入してください

試験時間:

  

内容、記述形式について:

  

感想、印象:

面接
  • 有(

上記で有とお答えいただいた方は下記を全て記入してください

所要時間:
面接者人数:
受験者数:
形式:

面接が2回あった場合は下記もご記入ください

所要時間:
面接者人数:
受験者数:
形式:

面接の進行と質問内容:

雰囲気、印象、アドバイスなど:

(できるだけ詳細にお願いします)

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